第294章

    病例资料：
    ***，男，20岁，未婚。
    发热1周，头痛、头晕3天入院。
    7天前开始出现发热，最高39.5℃，伴畏寒，无寒战，开始无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无流涕，无咽痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急等尿路刺激症状，无皮疹，无关节疼痛，无神志改变。3天前开始出现头痛，伴有头晕，呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物质，在当地医院按上感治疗3天，具体用药不祥，仍反复发热，症状无缓解来我科就诊。
    查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出。
    既往史：既往体健，无手术外伤史，无输血史，无过敏史。
    个人史：有吸烟史3年，每日3支，无饮酒史，无其他不良嗜好。
    肝肾功电解质血糖均正常。
    与入院当日行腰穿结果如下：
    外观清亮，测颅内压  250mm水柱脑脊液  igg>108mg/l。
    给予治疗10天，脱水降颅压，甘露醇、甘油果糖，更昔洛韦抗病毒  0.25  q12h，地塞米松5mg（2天），头孢曲松  2g  qd，患者症状改善，无发热，头痛明显减轻。
    10天后复查如下：
    再次复查腰穿结果：外观清亮，颅内压  265mm水柱。
    从患者病史、体查、脑脊液及治疗情况来看，初一看考虑病毒性脑膜炎，但是也有不符合的地方，就是脑脊液细胞数偏高，糖及氯化物偏低，而且总蛋白量也比较高，结合血沉及crp结果又提示结核性脑膜炎，但是结核没有针对性的治疗血液及脑脊液的好转没有这么快。楼主说一波三折，基本上不是病毒性脑膜炎，因为病脑为自限性疾病，好转后一般无波折。所以综合分析，该患者考虑：1.伤寒性脑膜炎，理由是高热，寒战不明显，血常规白细胞不高，嗜酸为0，脑脊液也比较符合伤寒改变，例外头孢曲松的治疗效果也不错，间接支持。2.自身免疫性脑膜炎待排，脑脊液igg高，且该患者用了激素后血液及脑脊液指标迅速改善。3.例外要注意是否有肿瘤可能，由于没有提供头颅影像的资料所以不好判断。建议提供血培养、脑脊液细菌培养、脑脊液墨
    sss429
    +1
    特点:男，20岁，未婚。
    发热1周，头痛、头晕3天入院。最高39.5℃，畏寒，头痛，伴有头晕，呕吐2次。
    查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出。
    既往史：既往体健，无手术外伤史，无输血史，无过敏史。
    个人史：有吸烟史3年，每日3支，无饮酒史，无其他不良嗜好。
    检查略
    考虑，1，结核脑？2自身免疫性脑炎？
    检查，结核排查，脑脊液结核培养，tspot，自身免疫性抗体，脑部mr。
    治疗，在原来治疗上，有经济能力家用丙球
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    颅内感染（脑膜炎）明确，病原需考虑:细菌，病毒，结核，隐球菌。抗细菌+抗病毒+对症后似乎有效，但是既然题主提到了“一波三折”，那么就得重点考虑细菌和病毒之外的原因了。
    赌一把吧，隐球菌性脑膜炎。
    不典型的结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎从脑脊液常规生化没有很特异性的差异。涂片墨汁染色找隐球菌虽然很简单，但是阳性率并不太高，印象中仅有65%左右。离心后洗涤涂片、培养均可可提高一点点阳性率，但是还是隐球菌荚膜抗原检测最简单粗暴，特异性高，还可以作为疗效评判指标，几乎可以和pct在细菌性感染中的意义等同。
    期待培养和隐球菌荚膜抗原检测的结果打脸
    病史摘要:
    1.男，20岁，既往体健，本次急性起病；
    2.发热1周，头痛、头晕3天；最高体温39.5℃。先发热，后头痛、呕吐，曾在当地医院治疗。
    3.查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出；
    4.辅检:血常规:wbc  6.79×109/l  n  89.3%  e  /l；血沉:30mm/h；输血常规未见异常；肝、肾功能、血糖、电解质正常；
    脑脊液检查:
    脑脊液压力增高；
    脑脊液常规:有核细胞  309×106/l  多核占  30%单核  70%；
    脑脊液生化:蛋白  1483.2mg/l，糖正常范围，氯化物  119.4mmol/l。
    初始脑脊液涂片？血培养？头颅ct或mr?胸部影像学？
    从上述资料，该患者诊断中枢神经系统感染/炎症可以成立。
    待续......
    ——————————
    s感染主要鉴别诊断：
    1.细菌性脑膜炎:该患者外周血wbc、脑脊液细胞数均不太高，糖正常，不符合典型细菌性脑膜炎表现，但不排除已接受治疗（即所谓的部分治疗的化脑），也不排除非典型细菌所致脑膜炎，如伤寒性脑膜炎（虽然少见，但是患者血wbc不高、eos两次为0，不知道是否有相对缓脉、脾大等情况）。
    2.病毒性脑膜炎:多考虑疱疹病毒，一般不至于引起脑脊液细胞数达250以上，血沉、crp高不好解释，不太支持。
    3.结核性脑膜炎:血wbc、脑脊液检查比较符合，但结核性脑膜炎一般起病隐袭，罕见发热7天这么具体，低热为主，不太符合。
    4.隐球菌脑膜炎:多有流行病学史，接触鸽子、鸽粪，常有肺部病灶，免疫力低下者如aids患者好发，突出症状是头痛，脑脊液压力高。目前除脑脊液压力仍高外，无证据支持。
    5.脑脓肿:需靠颅脑影像学检查。
    总之，还是倾向于细菌性脑膜炎，即部分治疗的细菌性脑膜炎或非典型细菌所致脑膜炎如伤寒性脑膜炎。患者经头孢曲
    还是要交代其他检查结果:初始脑脊液涂片、血培养、头颅ct或mr、胸部影像学及痰涂片等。
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    乐文
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