508.毫无共同点的散发病例

    （507已改，等明天解禁，504被封了，等明天找编辑好好聊聊）
    急性上消化道出血是急诊常见的急危重症之一，成年人每年发病率为 100/10 万～180/10 万，病死率为 2%-15%。规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。近 5 年急性上消化道出血临床诊疗出现许多进展，因此中国医师协会急诊医师分会组织急诊科、消化科、介入科、外科等多学科专家，在 2015 版共识的基础上，对急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行 2020 版（第三次）更新。
    一、方法
    2015 版专家共识主要立足于急性上消化道出血的病情评估、循环稳定、药物选择及止血治疗等几个方面。在 2015 版基础上此次更新重点对诊治流程进行重新优化。同时专家组成员对共识内容在风险分层，动态评估，治疗策略，内镜干预时机和特殊人群用药管理等方面进行广泛讨论和修改，从而最终达成共识陈述。本次更新参考国内外最新的循证指南及文献资料，并结合我国急诊临床实际，使用改良 Delphi 法达成共识陈述。每一条陈述内容需要获得至少 80%全体专家的赞成。此次更新注重循证医学，经全体专家会议讨论后，证据等级被分为 3 级（见表 1）
    二、共识内容
    2.1 急诊诊治流程
    此版共识仍秉承急诊「降阶梯思维」理念，按照「3 次评估，2 次治疗」对急性上消化道出血急诊诊治流程进行构建，力求满足临床的可操作性和实用性，供急诊医师参考，见图 1。
    2.2 紧急评估、诊断与分层救治
    2.2.1 紧急评估
    意识评估：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。
    气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险。
    呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。
    循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。
    2.2.2.诊断
    典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸、或 GBS＞1（附表 1）中任意一项应考虑为危险性急性上消化道出血。
    严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或 Hb 水平过低均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿的上消化道大出血。呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。
    陈述 1：首先应评估患者意识，气道、呼吸和循环。在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合 GBS 评分判断病情危险程度（证据水平：高，一致率：100%）。
    2.2.3 分层救治
    综合临床表现可将患者危险程度分为 5 层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治（见表 2）。危险性出血应在急诊诊治。意识丧失、大动脉搏动不能触及的患者应立即进行心肺复苏。
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    有晕厥、持续的呕血/便血、四肢末梢湿冷、心率＞100 次/min、收缩压＜90 mmHg 或基础收缩压降低＞30 mmHg、血红蛋白（Hemoglobin， Hb）＜70 g/L 表现的患者，应立即收入急诊抢救室开始复苏治疗。生命体征平稳的患者可在急诊普通诊疗区进行治疗。GBS ≤ 1 提示极低风险出血，这类患者中仅有 1.2%需要输血或进行急诊干预，可在门诊进一步诊治。
    陈述 2：根据危险程度对急性上消化道出血患者进行分层救治，危险性出血应在急诊诊治（证据水平：高，一致率：100%）。
    3.3 紧急处置
    常规措施「 OMI 」，即吸氧（oxygen）、监护（monitoring）和建立静脉通路（intravenous）。持续监测心电图、血压、血氧饱和度。有意识障碍或休克的患者，可留置尿管记录尿量。严重出血患者应开放至少两条静脉通路（最少 18 G），必要时中心静脉置管。对意识障碍、呼吸或循环衰竭的患者，应注意气道保护，预防误吸。必要时给予氧疗或人工通气支持，并开始复苏治疗。
    复苏治疗主要包括容量复苏、输血及血管活性药物应用。高危急性上消化道出血患者需绝对卧床。既往应用胃管辅助评估出血情况，但目前证据不支持放置胃管有益。因此放置胃管应慎重，特别对有肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）或配合度差的患者，避免操作加重出血或给患者带来不适。
    陈述 3：高危急性上消化道出血患者应进行紧急处置（证据水平：高，一致率：100%）。
    3.3.1 容量复苏
    血流动力学不稳定的急性上消化道出血应积极容量复苏，但复苏具体策略目前缺少循证依据。参考创伤大出血的复苏理念，出血未控制时采用限制性液体复苏和允许性低血压复苏策略，建议收缩压维持在 80～90 mmHg 为宜。出血已控制应根据患者基础血压水平积极复苏。对于急性大出血患者，条件允许应行有创血流动力学监测，综合临床表现、超声及实验室检查，指导容量复苏，注意预防低体温、酸中毒、凝血病和基础疾病恶化。
    关于静脉输液量和类型，目前尚无共识。在失血性休克中，容量复苏应避免大量晶体液输注，尽量减少晶体液输注（前 6 小时小于 3 升）。等渗晶体液除了暂时扩充血管内容量外，没有益处。大量输注等渗晶体液时，呼吸衰竭、间隔综合征（腹部和肢体）及凝血病等并发症发生风险增加。人工胶体或高渗溶液作为严重出血的院内早期治疗，也没有带来明显获益。
    血压恢复至出血前基线水平，脉搏＜100 次/min，尿量＞0.5 mL/（kg·h），意识清楚，无显著脱水貌，动脉血乳酸恢复正常等表现，提示容量复苏充分。此外，静脉曲张破裂出血输液需谨慎，过度输液可能加重出血。对于合并心肺肾疾病患者，需警惕输液量过多引起的心力衰竭或肺水肿。
    陈述 4：血流动力学不稳定的急性上消化道出血应及时容量复苏，恢复并维持重要器官灌注（证据水平：高，一致率：100%）。
    3.3.2 输血
    大量失血患者需适当输注血液制品，以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。以下情况时应考虑输血：收缩压＜90 mmHg；心率＞110 次/分；Hb＜70 g/L；血细胞比容（Hct）＜25%或出现失血性休克。对于急性大量出血，需立即启动当地大量输血方案进行输血。尽管目前对红细胞、血浆及血小板的比例尚无定论，但预先设定比例的血液制品（例如红细胞、血浆及血小板的比例为 1:1:1）及使用辅助药物如钙剂，可提供生存获益。非活动性出血和血流动力学稳定时无需输注血小板，活动性出血且血小板计数＜50×109/L 应输注血小板。
    应个体化权衡输血风险和获益，一般采用限制性输血策略，推荐 Hb 目标值为 70～90 g/L 。静脉曲张出血除肝功能 Child C 级外需严格限制输血指征 Hb＜70 g/L，否则可能会增加病死率。然而高龄、有基础心脑血管疾病【如急性冠脉综合征（ACS）、卒中或短暂性脑缺血发作】、血流动力学不稳定或持续大量出血的患者采用限制性输血策略并不合适，输血指征可放宽至 Hb＜90 g/L 或以上，避免由于大量失血可能导致的基础疾病恶化。
    对于凝血功能障碍的患者，需动态观察凝血指标或血栓弹力图变化，从而实时评估凝血功能状态。对活动性出血者，若凝血酶原时间（或国际标准化比值）或活化部分凝血活酶时间大于正常 1.5 倍时，应输注新鲜冰冻血浆（FFP），如果使用 FFP 后纤维蛋白原（FIB）水平仍低于 1.5 g/L，推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀【9】。肝硬化活动性静脉曲张出血，若 FIB＜1 g/L，应输注 FFP。
    大量输血可导致输血并发症，如低钙血症和凝血功能障碍，应经验性给予钙剂（如输注 4 单位血液制品后，补充 1 g 氯化钙），并密切监测离子钙水平。大量输血过程还需注意可能出现的低体温、酸中毒和高钾血症。
    陈述 5：权衡输血风险和获益，采取最佳输血策略（证据水平：高，一致率：97.7%）。
    3.3.3 血管活性药物应用
    血管活性药物可以在失血性休克导致的严重持续低血压状态下使用。但目前缺乏高水平证据支持。
    陈述 6：在积极进行容量复苏后仍存在持续性低血压，为保证重要器官最低有效灌注，可选择使用血管活性药物（证据水平：中，一致率：100%）。
    3.3.4 初始药物治疗
    对于不明原因的危险性急性上消化道出血，虽然缺乏足够证据支持，但在急诊胃镜干预可能延迟的情况下，可采取「经验性联合用药」，争取最大可能性减少出血、严重并发症及死亡，为内镜或其他后续治疗创造条件。
    急性上消化道出血原因多为非静脉曲张出血，因此，建议病因不明确时在内镜前应用 PPI。此外，肝病史或肝硬化患者由于不能排除溃疡出血，也建议在内镜治疗前使用 PPI。有肝硬化、慢性肝病史或门脉高压体征的患者静脉曲张出血可能性大，此类患者往往出血量大，早期病死率较高，在内镜未确诊前需给予包括血管收缩药物在内的药物治疗。
    陈述 7：危险性急性上消化道出血病因不明时，可静脉联合应用 PPI 和生长抑素治疗，病因明确后再行调整。（证据水平：低，一致率：98.9%）。
    生长抑素适用于严重急性食道静脉曲张出血，严重急性胃或十二指肠溃疡出血，及并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎的治疗。因此，对于危险性急性上消化道出血病因不明时可联合应用 PPI 和生长抑素，病因明确后再行调整。
    陈述 8：高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生素（证据水平：高，一致率：83%）。
    因静脉曲张出血预防性使用抗生素可以明显改善预后，因此在高度怀疑静脉曲张出血时，应预防性使用抗生素。
    3.4 全面评估
    3.4.1 推测出血病因
    活动性出血，或大出血危及生命的情况被暂时控制、液体复苏和药物治疗开始后，或病情较轻、生命体征稳定时，应开始进行全面评估并推测出血病因和部位。对于疑似静脉曲张出血要注意早期识别，可根据体征和门脉高压风险因素进行评估。
    急性上消化道出血病因分为急性非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。大多数是急性非静脉曲张性出血，最常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症，其他原因有贲门黏膜撕裂综合征、上消化道动静脉畸形、Dieulafoy 病变等。医源性因素包括：服用非甾体抗炎药（NSAIDs），尤其是抗血小板药物（如阿司匹林），内镜下粘膜切除术/剥离术（EMR/ESD）等。
    陈述 9：初始处置后应全面评估判断出血病因（证据水平：高，一致率：100%）。
    3.4.2.动态监测
    应持续动态监测生命体征、血常规、凝血功能和血尿素氮等指标。此外，应动态监测血乳酸水平，判断组织缺血是否改善和液体复苏疗效，优化液体复苏方案。下列情况需考虑有活动性出血：
    （1）呕血、黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为暗红色稀血便，或伴有肠鸣音活跃；
    （2）胃管引流液有较多新鲜血。
    （3）经快速输液输血，周围循环灌注的表现未见显著改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降；
    （4）红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；
    （5）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续异常或再次升高。
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