509.人员问题

    （玛德，504刚改完，明天请假肝文！！！！！）
    陈述 10：动态监测病情变化并判断是否存在活动性出血（证据水平：高，一致率：100%）。
    3.4.3 病情严重程度、临床干预需要和预后评估
    根据出血表现、生命体征、Hb 变化情况和高危因素综合评估疾病严重程度、治疗干预需要和预后。高危因素包括年龄＞60 岁、晚期肿瘤、肝硬化或其他严重伴发疾病、既往有严重上消化道出血病史或器械置入史、呕血、凝血功能障碍（INR＞1.5）、无肝肾疾病但血尿素氮持续升高等。
    风险评分量表大体上可分为两类。一类是在内镜检查前使用，根据早期临床表现进行评估临床干预需要或不干预死亡的风险，另一类主要用来判断预后，其中有些包括内镜检查结果。部分评分量表可以通用。因为内镜检查前评分量表可以帮助后续临床决策，所以更为常用。
    常用内镜检查前评分有 GBS、内镜前 Rockall 和 AIMS65（albumin， international normalized ratio （INR）， mental status， systolic blood pressure， age >65 years），但一项国际多中心前瞻性大样本量研究表明大多数急性上消化道出血的评分量表准确性不高。
    虽然该研究表明 GBS 是早期预测需要临床干预（输血、内镜治疗或手术）或死亡的最佳指标，GBS 评分≥ 7 是预测内镜治疗的最佳选择，然而其临床应用价值依然有限。这是因为包括 GBS 在内所有风险评分量表并不能精准识别出高风险患者。临床价值较高的是 GBS 评分≤ 1 分可以较准确预测生存且无需急诊临床干预的极低风险患者。
    陈述 11：对病情严重程度、治疗干预需要和预后进行临床评估（可参考 GBS 评分量表）（证据水平：中，一致率：98.9%）。
    3.5 进一步诊治
    全面评估后急诊医师应根据评估结果合理选择下一步诊治方法。
    3.5.1 用药管理
    3.5.1.1 抑酸药物
    急性非静脉曲张性上消化道出血常常需要给予抑酸治疗。临床常用的抑酸药物包括质子泵抑制剂 PPI 和 H2受体拮抗剂。PPI 是目前首选的抑酸药物。虽然一些研究表明内镜前使用 PPI 不影响再出血率，手术率或病死率，但同时也发现内镜检查前应用 PPI 可降低内镜下高风险的出血征象和内镜干预需要，结合急诊内镜可能存在延迟或无法完成的情况，我们仍建议在内镜干预前使用 PPI。
    内镜干预后应酌情给予 PPI。病因与胃酸有关的非静脉曲张性上消化道出血（如消化性溃疡、腐蚀性食管炎、胃炎、十二指肠炎）或食管贲门黏膜撕裂综合征应给予 PPI 治疗。消化性溃疡 PPI 的疗程为 4-8 周。低风险再出血的消化性溃疡（forrest IIc-III，基底部平坦干净）给予每日 1 次的口服 PP。
    目前国内指南推荐对于高危患者，高剂量 PPI 之后改为标准剂量 PPI 静脉输注，每日 2 次，3～5 d 后口服标准剂量 PPI 直至溃疡愈合。
    陈述 12：急性非静脉曲张性上消化道出血在内镜干预前后应考虑使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor， PPI）（证据水平：中，一致率：97.7%）。
    3.5.1.2 降低门静脉压力的药物
    EGVB 患者的早期病死率较高。对于静脉曲张性出血的患者，首选药物治疗以降低门静脉压力，减少活动性出血。治疗药物包括生长抑素及其类似物（奥曲肽）和血管加压素及其类似物（特利加压素）。
    生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性十四肽，消除半衰期 3 min 左右。奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物，消除半衰期约为 100 min。生长抑素和奥曲肽主要通过降低门静脉血流量从而降低门静脉压力。血管加压素及特利加压素可导致内脏血管收缩，通过激活血管平滑肌 V1 受体，增加肠系膜血管阻力，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。
    因血管加压素收缩血管作用过强，会产生心脏和外周血管缺血表现的不良反应，因此其临床应用受限。特利加压素是合成的血管加压素类似物，可持久有效地降低门静脉压力，对全身血流动力学影响较小，最显著的不良反应为外周肢端缺血。
    生长抑素用法：首剂 250 μg 静脉注射后，继以 250 μg/h 持续静脉输注。奥曲肽用法：首剂 50 μg 静脉推注后，继以 50 μg/h 持续静脉输注。特利加压素用法：起始剂量为 1 mg/4 h 缓慢静脉注射，首剂可加倍。出血停止后可改为 1 mg/12 h。上述三种药物疗程一般为 2-5 天。
    数项研究显示，生长抑素（奥曲肽）或血管加压素（特利加压素）可提高内镜止血率，降低内镜治疗后近期再出血率。奥曲肽辅助内镜治疗（2～5 天）可以预防 EGVB 早期再出血。生长抑素、奥曲肽和特利加压素三种药物之间减少出血的疗效无显著差异。如果生长抑素或奥曲肽控制出血失败，可考虑联合使用特利加压素，但联合用药的疗效需有待进一步验证。
    陈述 13：急性静脉曲张性上消化道出血推荐使用生长抑素（或其类似物奥曲肽）或血管加压素（或其类似物特利加压素），最长可持续用药 5 天。（证据水平：高，一致率：95.5%）。
    3.5.1.3 止血药物
    一项 RCT 研究报道急性上消化道出血使用氨甲环酸有助于减少急诊内镜检查需要，但对病死率、再出血率没有改善。因氨甲环酸有引起血栓栓塞的风险，在其安全性被大样本随机对照研究确认前需谨慎使用。全身及局部使用血凝酶，经口服或胃管局部使用凝血酶、云南白药、硫糖铝或冰去甲肾上腺素盐水，疗效均不肯定。关于维生素 K1 用于治疗急慢性肝病患者的急性上消化道出血，尚无相关 RCT 研究报道。
    陈述 14：急性上消化道出血应慎用止血药物。（证据水平：低，一致率：92%）。
    3.5.1.4 抗菌药物
    肝硬化伴急性静脉曲张出血患者感染风险可由 Child-Pugh 分级进行评估。Child-Pugh 分级越高，感染风险越高。酗酒或饮酒的 Child-Pugh A 级患者在静脉曲张出血后，也是感染的高风险人群。对于肝硬化伴急性上消化道出血患者，预防性给予抗生素有利于止血，降低再出血和感染的发生，30 天病死率也更低。应根据当地细菌耐药情况合理选择抗生素。
    有一项随机对照试验结果表明，在晚期肝硬化出血患者中，静脉输注头孢曲松对细菌感染预防的效果要优于口服诺氟沙星，另有一项随机对照研究发现头孢曲松 3 天和 7 天疗程相比效果没有显著性差异。
    陈述 15：对肝硬化伴急性上消化道出血患者应给予预防性抗菌治疗（证据水平：高，一致率：83%）。
    3.5.1.5 抗栓药物
    抗栓药物包括抗血小板和抗凝治疗药物。急性上消化道出血后抗栓药物是否停用，是一个具有挑战性的临床决策。推荐与专科医师共同权衡出血与缺血的风险，完成个体化评估。一般不宜常规全部停药。一项回顾性研究显示出血后停用抗栓药物和血栓事件增加及生存率降低有关。一项小样本 RCT 研究显示，继往服用阿司匹林作为二级预防的上消化道出血患者停药 8 周后的病死率明显高于维持治疗者，主要死亡原因为血栓事件，且两组的再出血率无显著差异。
    急性上消化道出血后的抗血小板治疗，需要从药物使用的必要性和出血风险两方面考虑。如果药物非必要，如使用阿司匹林作为心血管事件的一级预防，应予以停药，临床需要时再进行评估。而单独使用阿司匹林或双联抗血小板治疗的二级预防应采用个体化策略，可根据内镜下出血征象风险高低给予先停药后恢复、不停药或其他处理。
    对于使用双联抗血小板治疗的 ACS 患者，中国专家建议轻度出血无需停用，明显出血先停用阿司匹林，若出现危及生命的活动性出血，停用所有抗血小板药物，有效止血且病情稳定后，尽快恢复抗血小板治疗。一般在有效止血 3～5 d 后恢复氯吡格雷，5～7 d 后恢复阿司匹林。对于不能停用抗血小板治疗的急性非静脉曲张性上消化道出血，需持续使用 PPI 治疗。
    服用华法林者，若有活动性出血或血流动力学不稳定应停药，并可使用凝血酶原复合物和维生素 K 逆转抗凝作用。新型口服抗凝药（达比加群，利伐沙班，阿哌沙班）的抗凝作用一到两天即可消失，因此一般不需补充凝血酶原复合物，其它逆转抗凝作用的治疗也存在争议。止血确切后若血栓风险高，应尽快评估重启抗凝治疗。高风险的心血管病患者在停用口服抗凝药物期间，可考虑使用肝素或低分子肝素过渡。
    陈述 16：权衡出血与缺血风险，个体化管理抗栓药物（证据水平：高，一致率：97.7%）。
    3.5.2 三腔二囊管
    对于 EGVB，如果出血量大，内镜难以治疗，可放置三腔二囊管作为短期控制出血和过渡到确定性治疗的临时措施。三腔二囊管放置时间不宜超过 3 天，根据病情 8～24 h 放气一次，拔管时机应在止血成功后 24 h。一般先放气观察 24 h，若仍无出血即可拔管。三腔二囊管治疗易发生再出血及一些严重并发症，如食管破裂和吸入性肺炎，需要注意。
    陈述 17：三腔二囊管仅作为处理内镜难以治疗的食管胃底静脉曲张破裂出血（Esophageal-gastric variceal bleeding， EGVB）的临时过渡措施（证据水平：高，一致率：95.5%）。
    3.5.3 急诊内镜
    内镜是明确急性上消化道出血病因的首选关键检查，在疾病危险分层及治疗中有重要作用。急诊医师应积极稳定患者循环状况，做好气道保护，为顺利完成内镜检查和治疗创造条件。患者病情危重或不适合转运时可在急诊抢救室或 ICU 严密监护下实施床边内镜。若首次内镜未完全止血，必要时可考虑重复内镜检查治疗。
    3.5.3.1 内镜检查时机
    对于急性非静脉曲张性上消化道出血，目前指南建议若无禁忌在出血后 24 小时内进行内镜检查。急性上消化道出血患者超过 24 小时的延迟内镜检查与病死率增加有关。积极复苏后血流动力学持续不稳定患者应进行紧急内镜检查。最近的一项 RCT 研究表明，对急性上消化道出血有进一步出血或死亡高风险但血流动力学稳定的患者进行内镜检查，与会诊后 6 小时内相比，6-24 小时内检查并不伴有 30 天病死率升高。
    静脉曲张出血常为大出血，输血、输液速度远低于出血速度，应在12小时内进行内镜检查。值得注意的是，一些研究表明，急性上消化道出血后绝大多数死亡是由潜在的并发症而不是失血引起的，因此内镜前早期复苏和并发症处理也至关重要【79，80】。
    陈述 18：危险性急性上消化道出血应在出血后 24 小时内进行内镜检查；经积极复苏仍有持续血流动力学不稳定应进行紧急内镜检查；如果血流动力学稳定，可在 24 小时内进行内镜检查。疑似静脉曲张出血应在 12 h 内进行内镜检查（证据水平：中，一致率：98.9%）。
    3.5.3.2 内镜检查注意事项
    有高水平证据表明，对急性上消化道出血，在内镜检查前使用红霉素输注，可减少胃内积血量，改善内镜视野，显著减少二次内镜检查率和内镜操作时间。
    另外，现有证据并不支持内镜检查前经胃管引流胃内潴留血液可改善内镜视野。服用抗凝药物者，内镜检查前 INR 纠正至 2.5 以下即可。此外，在进行内镜检查时，应做好气道保护，预防返流误吸，避免发生吸入性肺炎，尤其是透析、有卒中史且手术时间较长的老年患者。
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