527.双线操作

    （525已改，526等解禁）
    孕妇感冒用药安全指南
    一、孕妇妊娠期的生理特点有哪些？
    1、循环系统：妊娠后期心脏容量增加，心率增加，心搏量增加。在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高。
    2、泌尿系统：妊娠初期，由于肾血流量增加，清除率增加。晚期仰卧位时间增多，肾血流量减少，药物排出缓慢。
    3、消化系统：妊娠期胃酸及胃蛋白酶分泌量减少。胃排空时间延长，肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。胆囊排空时间延长，药物从肝清除速率减慢。
    二、药物对不同妊娠期各有什么影响？
    1、早期：
    受精后1-2周，药物的影响通常只有“全”或“无”两种极端，即要么自然流产要么无影响。
    3-8周是大多数器官分化、发育、成型的阶段，最易受到药物影响，发生严重畸形。
    10-14周，仍有一些结构和器官（如腭和生殖器）未完全形成，会造成某些畸形。
    要注意早期妊娠是胎儿身体各部分及器官的分化阶段，药物致畸容易发生在此阶段。
    2、中晚期：
    14周以后，药物的影响主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在，如妊娠晚期长时间服用阿司匹林，可导致胎儿严重出血或胎死。
    中、晚期妊娠用药的安全性增加，但某些药物，例如乙醇，对胎儿的危害特别是神经系统，是贯穿妊娠整个阶段的。
    三、不同妊娠期感冒用药的合理选择有哪些？
    1、减充血剂
    目前常用的是伪麻黄碱，妊娠分级C 级，对人类胎儿的影响尚缺乏足够的病例报道和可靠的对照研究，其化学结构提示本品可通过血胎屏障。孕早期和孕中期禁用。妊娠期鼻充血可选择抗组胺药。
    2、解热镇痛药
    主要是对乙酰氨基酚和布洛芬。对乙酰氨基酚妊娠分级B 级，该药可以透过胎盘，可以用于妊娠的整个过程以镇痛和减少发热。妊娠前3个月可选择对乙酰氨基酚。布洛芬妊娠分级B/D级。
    3、镇咳药
    常用的有中枢性镇咳药如可待因、右美沙芬，周围性镇咳药如那可丁和苯丙哌林。
    可待因妊娠分级C级，易通过血胎屏障，啮齿类动物研究表明没有致畸作用，在低于母体中毒的剂量下会发生胎儿宫内发育迟缓，有新生儿戒断综合征的报道。
    右美沙芬妊娠分级C级，尚无妊娠妇女使用该药的大量病例报道或严格对照研究。妊娠期前3个月禁止使用右美沙芬。
    4、祛痰药
    祛痰药常用的包括愈创木粉甘油醚、氨溴索、溴己新等，其中愈创木粉甘油醚是常用的复方感冒药成份。愈创木粉甘油醚妊娠分级C级，妊娠前三个月内禁用愈创木粉甘油醚。
    氨溴索临床前试验及用于妊娠28 周后的大量临床经验显示，对妊娠没有不良影响。但在妊娠期间，特别是妊娠前三个月应慎用药物。溴己新是氨溴索的前体药物，进入体内代谢为氨溴索发挥祛痰作用，孕妇慎用。
    5、抗组胺药
    二代抗组胺药氯雷他定妊娠分级B 级，疾病控制中心近期对国家出生缺陷预防研究数据进行分析，在妊娠早期使用氯雷他定的母亲中，男性后代发生 2 度或 3 度尿道下裂的风险未发生升高。因此，在妊娠期用于规定的适应症时，氯雷他定是安全的。
    二代抗组胺药西替利嗪妊娠分级B 级，啮齿类妊娠动物研究结果显示是安全的，尽管使用的剂量高于临床应用剂量，未显示致畸性或胎儿宫内发育迟缓的迹象。
    四、妊娠期安全用药指导有哪些？
    1、药物风险分级
    由美国食品药品监督管理局（FDA）根据药物对胎儿的危害将妊娠用药分为：A、B、C、D、X五个级别，A～X级致畸作用递增，供临床选择孕期安全用药参考。
    通常，选药原则是选AB不选CD，无药替代才选CD，X绝对禁选。
    A、B级药物，对胎儿无危害或无副作用，孕期一般可安全使用，如多种维生素类，一些抗生素（如青霉素族、头孢类）等。
    C、D级药物，对胎儿有危害（致畸或流产）但对孕妇有益，需权衡利弊后慎用。如一些抗病毒药、抗生素、激素类药物。
    X级，对胎儿有危害，对孕妇无益，此类为孕期禁用药，如抗癌药物，性激素（雌激素、合成孕激素）利巴韦林、他汀类等。
    2、用药基本原则
    不论何种感冒，用药必须有明确的指征和适应征，一定要在药师的指导下选用已证明对胎儿无害的药物。
    采用疗效肯定、不良反应小且已清楚的老药，避免使用尚难确定不良影响的新药。
    小剂量有效的避免使用大剂量，单药有效的避免联合用药。
    用药时需清楚地了解妊娠周期数，在妊娠头3个月是胚胎器官形成期，应尽量避免使用药物。
    1.分娩前评估
    1-1 分娩前对母胎进行全面的评估:通过病史询问、孕期保健的相关资料及查体进行全面的母胎评估。（推荐等级: C）
    1-2 依据评估结果进行风险评级。（推荐等级: C）
    1-3 经评估为高风险的孕妇，应当结合当地医院孕妇和新生儿救治条件，在分娩前合适孕周及时转诊至有条件处理母婴情况的医院分娩。（推荐等级: C）
    2.第一产程
    2-1 第一产程又称宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张，即宫口开全（10cm）。临产的重要标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降。第一产程分为潜伏期和活跃期。（推荐等级: C）
    2-2 潜伏期是指从规律宫缩到宫口扩张＜5cm。活跃期是指从宫口扩张5cm到宫口开全。（推荐等级: B）
    2-3 推荐助产人员对孕妇进行精神安慰，耐心讲解分娩是生理过程，增强孕妇对**分娩的信心。（推荐等级: C）
    2-4 推荐助产人员为孕妇讲解分娩相关知识（分娩方式指导、产程中如何配合）、药物疗效及不良反应、镇痛方法的风险及效果。（推荐等级: C）
    2-5 建议对入院孕妇进行快速评估，包括孕妇的生命体征、胎心率、宫缩、胎位、胎儿大小、羊水等情况，评估是否存在产科高危或急症情况以便进行紧急处理。（推荐等级: C）
    2-6 建议潜伏期每4小时进行一次**检查，活跃期每2小时进行一次**检查；如孕妇出现会阴膨隆、**血性分泌物增多、排便感等可疑宫口快速开大的表现时，应立即行**检查。（推荐等级: C）
    2-7 对于产程进展顺利者，不推荐产程中常规行人工破膜术。（推荐等级: A）
    2-8 一旦胎膜破裂，建议立即听诊胎心，观察羊水颜色、性状和流出量，必要时行**检查，同时记录。（推荐等级: C）
    2-9 潜伏期延长的定义:初产妇＞20小时，经产妇＞14小时，在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但有进展（宫口扩张和胎先露下降）的潜伏期延长不作为剖宫产指征。（推荐等级: C）
    2-10 活跃期停滞的诊断标准:当破膜且宫口扩张≥5cm后，如果宫缩正常，宫口停止扩张≥4小时可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6小时可诊断。活跃期停滞可作为剖宫产指征。（推荐等级: C）
    2-11 对于低危孕妇推荐产程中采用多普勒间断听诊胎心并结合电子胎心监护的方式对胎儿宫内状况进行评估。常规行电子胎心监护后，建议第一产程30分钟听诊胎心率1次，并记录。根据当地医疗条件，潜伏期应至少60分钟听诊1次，活跃期至少30分钟听诊1次。（推荐等级: C）
    2-12 对于出现异常情况的孕妇，可适当增加胎心听诊频率，是否进行持续电子胎心监护，应根据医疗机构及孕妇情况决定。（推荐等级: C）
    2-13 当间断听诊发现胎心率异常时，建议使用电子胎心监护进行检测。（推荐等级: C）
    2-14 建议以宫缩频率来对宫缩进行评估。（推荐等级: C）
    2-15 宫缩过频是指宫缩频率＞5次/10min，持续至少20分钟。（推荐等级: C）
    2-16 当发现宫缩过频时，建议停止应用缩宫素，必要时可给予宫缩抑制剂。（推荐等级: C）
    2-17 根据孕妇的疼痛情况，鼓励采用非药物方法减轻分娩疼痛，必要时根据其意愿使用椎管内镇痛或其他药物镇痛。（推荐等级: C）
    2-18 全身麻醉低风险的孕妇分娩过程中可根据自己的意愿进食和饮水。（推荐等级: A）
    2-19 饮用碳水化合物饮品并不能改善母婴结局，可根据孕妇需求选择产程中的饮品。（推荐等级: A）
    2-20 不建议**分娩前常规进行会阴部备皮。（推荐等级: A）
    2-21 产程中建议根据孕妇意愿选择其舒适的体位。（推荐等级: C）
    2-22 推荐低危孕妇在产程中适当活动。（推荐等级: C）
    3.第二产程
    3-1 第二产程，又称胎儿娩出期，指从宫口开全到胎儿娩出的全过程。（推荐等级: C）
    3-2 助产人员应告知孕妇第二产程时长因人而异。（推荐等级: C）
    3-3 助产人员应充分告知孕妇第二产程各种分娩体位的益处及风险，协助孕妇根据自己意愿选择分娩体位。（推荐等级: C）
    3-4 第二产程中注意监测胎儿宫内状态，并对产力、胎先露下降程度进行评估，特别是当胎先露下降缓慢时，要注意除外宫缩乏力，必要时予缩宫素加强宫缩，同时还需对胎方位进行评估，必要时手转胎头到合适的胎方位。（推荐等级: C）
    3-5 鼓励医护人员进行**助产培训，由经验丰富的医师和助产士进行**手术助产是安全的。（推荐等级: B）
    3-6 对于初产妇，如未行椎管内镇痛，第二产程超过3小时可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过4小时可诊断。对于经产妇，如未行椎管内镇痛，超过2小时可诊断第二产程延长；如行椎管内镇痛，超过3小时可诊断。（推荐等级: B）
    3-7 不推荐在第二产程采用宫底加压的方式协助胎儿娩出。（推荐等级: C）
    3-8 经**分娩的孕妇不推荐常规行会阴切开术，但应采取会阴保护以减少损伤。（推荐等级: C）
    3-9 推荐采用椎管内镇痛的初产妇，在第二产程开始时即在指导下用力。（推荐等级: A）
    4.第三产程
    4-1 第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程，需5～15分钟，不应超过30分钟。（推荐等级: C）
    4-2 第三产程应注意监测产妇的生命体征、哦凝固子宫收缩情况、检查胎盘和软产道，准确估计**出血量，及早识别产后出血等情况。（推荐等级: C）
    4-3 第三产程超过30分钟，或未超过30分钟胎盘未完全剥离而出血多时，在做好预防产后出血的准备下，建议行手取胎盘术。（推荐等级: C）
    4-4 建议对不需要复苏的正常足月儿和早产儿延迟结扎脐带。（推荐等级: A）
    4-5 有条件医疗机构建议常规行脐动脉血血气分析。（推荐等级: C）
    46推荐无合并症新生儿应在生后尽早与母亲进行皮肤接触（SSC），以预防新生儿低体温并且促进母乳喂养。（推荐等级A）
    47对于出生时羊水清亮且生后已经建立自主呼吸的新生儿，或虽存在羊水污染但有活力的新生儿不推荐采用口鼻吸引的方式常规清理呼吸道。（推荐等级C）
    4-8 建议在新生儿基本生命体征稳定后对其进行全身体格检查，包括检查外观有无畸形，测量身长、体重等，并准确记录。（推荐等级: C）
    5.产后的评估和监测
    5-1 产后的评估包括产妇的生命体征、**流血、宫缩等情况，注意产妇不适主诉，早期识别和发现产后高危或急症情况以便及时处理。（推荐等级: C）
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