554.三女一男？？？

    【今天有点忙，一整天都在手术室。553在改了，估计明天上午能贴出来，554估计得明天晚上】
    【妊娠减肥55】
    b411bi≥40的妇女应在产前由麻醉科医师进行评估。
    问：肥胖会影响麻醉吗？
    答：由于麻醉时间延长、硬膜外麻醉问题、低血压、心率减慢和气道插管等结局的概率较高，肥胖妇女的麻醉管理可能更具挑战性且风险更高［103，132］。额外的母亲病史可能会进一步增加麻醉处理的复杂性，如阻塞性睡眠呼吸暂停增加不良呼吸结局和猝死的风险［43］。
    问：对于肥胖孕产妇的麻醉应注意什么问题？
    答：发现重大的潜在困难时，应进行多学科讨论和制订预案［37，86，103］。当产房收入体质指数≥40的产妇时，应尽可能通知值班麻醉科医师。分娩时应早期开放静脉通路，特别是对bi≥40的产妇［37，44，104］。对于处于活跃期bi≥35的产妇，建议使用胎心电子监护［103］。
    b412建议胎心电子监护用于bi≥35的分娩活跃期孕产妇。宫内压导管和胎儿头皮电极可能会有帮助。
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    问：bi≥35产妇的分娩过程需要注意什么？
    答：较严重肥胖的妇女(如欧洲或美国人的bi35)，需要对其分娩过程格外警惕，并密切监测胎儿［37］。胎儿头皮电极和胎儿心脏超声可用于评估胎儿［37，103］。宫内压力导管可以帮助评估分娩时的宫缩［103］。
    b413考虑到紧急剖宫产的风险，建议给bi≥40分娩的孕产妇早期放置硬膜外导管。
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    问：为什么建议肥胖患者早期置管？
    答：为肥胖患者硬膜外麻醉置管比较困难。根据临床情况，早期置管是可取的，并可以减少麻醉时间［37，103］。
    b414在分娩早期，为bi≥40的产妇建立静脉通路，并考虑开通2条静脉通路。
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    问：为什么bi≥40的产妇需要早期建立静脉通路？
    答：与低体质指数的女性相比，肥胖女性在待产和分娩过程中可能会接受更多的干预，可能需要额外的时间来完成静脉置管［133］。因此，早期建立静脉通路也许是有益的［125］。
    b415bi≥30的剖宫产产妇伤口感染风险增加，应在手术时预防性使用抗生素。肥胖产妇需要增加剂量。
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    问：肥胖孕妇的护理应注意什么问题？
    答：肥胖是引起褥疮的危险因素［134］。肥胖女性，特别是在妊娠早期bi≥40的孕妇，还应该在妊娠晚期使用一种经过验证的量表对其组织活力进行评估，这有助于制定分娩管理计划、预防压疮，包括皮肤护理和再定位［37］。对于bi≥40的产妇，应提供不间断的褥疮管理以防止压疮并监测胎儿宫内情况［33］。
    问：肥胖会影响伤口愈合吗？
    答：肥胖也与伤口愈合延迟有关［135］。较高bi产妇，其伤口并发症、感染和剖宫产术后出血的几率增加［16，137］。
    问：肥胖孕妇剖宫产预防用抗生素的剂量需要增加吗？
    答：bi≥30的剖宫产产妇，在手术时应预防性使用抗生素［138］。高剂量的抗生素可能是有益的［43］。
    问：肥胖孕妇剖宫产术伤口缝合应注意什么问题？
    答：为减少伤口并发症的风险，皮下脂肪超过2的妇女应在剖宫产术后缝合皮下组织［37，86，103，139］。皮下引流会增加伤口并发症的风险，因此不推荐常规使用［44］。
    b416应积极处理第三产程，以减少产后出血的风险。
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    问：肥胖产妇为什么要积极处理第三产程？
    答：国际助产士联合会、figo和世界卫生组织以及其他组织，建议积极处理第三产程，以减少产妇失血［37，140，141］。
    b417术后药物性血栓预防应根据产妇体重制定。
    条件推荐++
    问：肥胖孕产妇应用药物预防静脉血栓栓塞应注意什么问题？
    答：静脉血栓栓塞是孕产妇并发症和死亡的主要原因，尤其是在产后[103，142]。如上所述，预防管理应按照地方和国际指南文件进行，药物性血栓预防的剂量应基于孕妇体重，要考虑到妊娠期体重增加，特别是bi≥40的孕产妇[37，44，46，103，104，113–115]。建议术后继续预防性治疗，直到产妇能够活动，但最佳治疗时间尚不清楚，应遵循当地指南[103，143]。
    b418建议在剖宫产术前后进行机械性血栓预防。bi≥35的孕妇在剖宫产术后应给予分级加压弹力袜或连续加压装置等其他干预措施，直至下床活动，并应鼓励尽早下床活动。
    条件推荐++
    问：除了药物预防以外，还可以采取哪些措施？
    答：bi≥35的产妇，除了在剖宫产术后和下床活动前使用低分子肝素外，还应给予分级加压弹力袜或连续加压装置等其他干预措施，应鼓励尽早下床活动[37，86]。
    5figo肥胖孕产妇产后管理指南
    推荐
    c1所有妊娠前肥胖的产妇都应该在开始和维持母乳喂养方面接受专业人员的帮助。
    c11肥胖与母乳喂养的启动和维持困难有关。肥胖孕妇在妊娠早期应接受专科医生的建议，了解母乳喂养的好处，在产前和产后得到母乳喂养启动和维持的适当帮助。
    条件推荐++
    问：如何指导肥胖女性的母乳喂养？
    答：肥胖女性开始和维持母乳喂养的可能性较小[144]。因此，应在产前和产后就母乳喂养的好处给她们适当的建议和帮助，同时考虑到女性的文化及其他需求[46]。还要告知她们母乳喂养（包括纯母乳喂养和混合母乳喂养）与产后体重的保持呈负相关[145]。如果需要的话，肥胖女性也应该接受额外的或专业的产前护理，以帮助开始和维持母乳喂养[37，44]。与女性母乳喂养行为相关的心理因素包括身体形象、社会知识、对母乳营养充足性和充分性的信念以及婴儿偏好非母乳。与肥胖女性就这些因素进行探讨，包括改善身体形象认知及强调母乳的充足性，可能有助于改善母乳喂养行为[146]。
    推荐
    c2根据地方资源、诊疗途径和女性及其子女的个人健康需求，所有肥胖和有妊娠并发症的产妇都应该接受适当的产后随访。
    c21被诊断为妊娠期糖尿病和其他妊娠并发症的产妇应该进行适当的产后随访。
    条件推荐+++
    问：为什么要对妊娠并发症的产妇进行随访？
    答：患有妊娠并发症(如妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、早产和死产)的患者患心血管疾病的风险较高，因而这些独立的危险因素增加了与肥胖相关的心血管疾病风险[147]。这对于中低收入国家尤其重要，其慢性心脏代谢疾病不成比例地增高。与资源充裕环境相比，资源匮乏的情况下，心脏代谢疾病发病更早。应对妊娠期并发症的产妇进行适当的产后随访，以帮助预防、发现和及时处理慢性病[37]。
    问：这种随访应在产后多久完成？
    答：随访应在分娩后6~12周内在资源环境的范围内尽快完成，并包括与妊娠期并发症相关的方面。更多详情，请参见figo产后指南《妊娠并发症对产妇的长期影响-后续注意事项》[21]。
    c22由于与肥胖相关的风险增加，可能情况下，应对肥胖产妇进行产后心理健康障碍筛查，如抑郁和焦虑。
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    问：为什么肥胖女性应在产后接受焦虑和抑郁筛查？
    答：如前所述，医疗保健专业人员应该了解心理健康和肥胖之间的关系，并在适当的情况下提供心理帮助和转诊[44，46]。研究表明，妊娠前肥胖与增加包括抑郁症在内的产后心理健康问题的风险相关[103，148]。此外，已有证据表明肥胖妇女的抑郁症状随着体重增加而增加[149]。因此，谨慎地建议，如有可能，作为产后常规诊疗的一部分，肥胖女性应在产后接受焦虑和抑郁筛查，并使用适合该环境的标准工具[103，124]。
    推荐
    c3应鼓励所有肥胖产妇在产后减肥，并强调健康饮食、尽可能母乳喂养和定期适度的锻炼。应告知她们长期随访的重要性以及她们和她们子代患非传染性疾病的风险更高。
    c31应该告知女性，妊娠期间减肥可以降低随后妊娠的死胎、高血压并发症和巨大儿的风险。体重减轻可增加剖宫产后分娩成功的机会。
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    问：妊娠期间减肥有何益处？
    答：应该利用产后健康检查的机会，让女性了解妊娠期间减肥的好处，如减少死产、高血压并发症和巨大儿的风险，以及增加剖宫产后分娩成功的机会[37]。
    问：对于产后减肥应注意哪些问题？
    答：对于产后肥胖的女性，应在有指征和适当情况下鼓励减肥，并根据女性的具体情况提出建议和干预措施。通过饮食和运动干预来减肥是安全的，可以鼓励哺乳期的妇女减肥[50，151]。可以告知哺乳期产妇，减肥不会影响分泌的质量和数量[152]。对于产后肥胖的妇女，无论妊娠期增重多少，都应该鼓励减肥，妊娠后即使是中度的体重保持也会增加不良结局的风险[153]。在所有妊娠前体质指数的分级中，产后保持妊娠期增重对分娩一年后的体重状况和肥胖风险有重要影响[154]。因此，产后体重管理，特别是在妊娠后的第一年，可能会影响妇女的长期体重状况和体重增加轨迹，影响她们在随后妊娠期间的bi[154]。如果无法实现产后减重或已达到减肥目的，都应强调维持体重的益处，避免产后额外增加体重，以减少并发症的风险[44]。已经证明，从产后开始强化干预生活方式有助于体重管理[155]。
    c32应向肥胖产妇提供进一步的饮食建议，以支持产后体重管理。
    条件推荐+
    问：哪种措施更利于产后减肥？
    答：有证据表明，产后体重保持不变主要与饮食摄入有关，而非能量消耗[156]。因此，饮食和身体活动相结合的干预措施可能比单独的锻炼更有效[46，157]。作为体重管理的首选，肥胖妇女应从有适当训练的专业人员那里获得个体化的产后减肥营养建议[37，44]。如有可能，请参照体重管理服务指南[37]。
    推荐
    c4在决定最恰当的产后避孕方式时，应考虑到产妇肥胖问题。
    c41应根据肥胖女性的bi为产妇提供产后最恰当避孕方式的咨询。
    条件推荐++
    问：肥胖女性产后避孕应注意哪些问题？
    答：由于肥胖女性妊娠的风险，预防意外妊娠是一项重要的考虑[158]。各种避孕措施的潜在影响与肥胖有关，包括增加静脉血栓栓塞和体重增加的风险[159]。避孕咨询应考虑这些因素和产后任何可能影响生育能力的体重下降或保持不变[46]。口服避孕药对肥胖女性的疗效似乎不受影响，但现有证据的性质和质量各不相同[158，160，161]。基于此，不能排除联合口服避孕药避孕失败的风险，尤其是bi≥35的人群[162]。其它如长效可逆避孕措施，包括宫内避孕装置、皮下激素植入或仅限黄体酮避孕措施，在女性可获得且可接受的情况下可能更可取[159]。
    6肥胖管理的道德考量
    问：为什么肥胖的管理还会涉及道德考量？
    答：“肥胖的”和“肥胖症”这类词汇可能会受到患者的消极对待，因为在社会上(包括医疗保健机构)肥胖患者常因体重而遭受白眼[44，163，164]。对体重的污名化会对情绪、自尊和与体重相关的行为(包括食物摄入和锻炼)产生负面影响。这种污名化的经历与肥胖、体重增加和炎症有关，最终影响死亡率和其他结局[163]。妇产科医生应该注意他们对肥胖女性的个人偏见，并采取措施解决这个问题，以提供给肥胖女性与bi较低女性同等尊重的临床诊疗[164]。对于妇产科的临床医生来说，仅仅根据患者的体质指数拒绝诊疗那些在其执业范围内的妇女是不道德的。
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