559.重新审视

    【557解了，558等明天】
    【一个医学界发的故事挺有意思的】
    63岁的美国波士顿儿童医院临床心理师伊莱恩·迈耶面临一个关键抉择：她有两枚试管婴儿冷冻胚胎，已在医院存储25年，还要不要？医院来信提示，若不续费，将做销毁。
    世界首例试管婴儿诞生已有40多年。由于生育年龄推迟、不孕不育增多等原因，包括中国在内的很多国家和地区都在告急：胚胎冷冻库空间不够用了。
    《冷冻胚胎保存时限的中国专家共识》建议保存时限不超过10年。但今年年初，我国河南郑州几家大医院生殖中心整理发现，有数十万枚冷冻胚胎“无人认领”。2020年12月14日，陆军第七十三集团军医院公告称，拟统一处理超期冷冻胚胎，第一批达万余枚，于2010年前留存、冷冻期已超10年。
    “我根本不知道这事。2000年，医院明确告诉我，胚胎都用完了。可十几年后，医院在冷冻柜的水箱里找到它们。”近日，迈耶接受《纽约时报》采访称，她和丈夫巴里·普里桑特（BarryPrizant）已向美国罗德岛州高等法院提起诉讼，指控罗德岛州普罗维登斯市妇女儿童医院违反合同、工作疏忽，致其丢失“不可替代的财产（irreplaceableproperty）”，要求医院赔偿其精神损失。
    1985年，美国俄亥俄州最高法院于Werling诉Sandy一案中裁决，一个成功和健康的胚胎，从受孕那天起，便视为一个人。“根据医院反馈，这两枚胚胎在近10年间未得到妥善保存，已无法用于胚胎移植。这相当于是杀人。我们不能接受。”普里桑特说。
    涉事医院回应《纽约时报》的声明否认有违反合同的行为。该院发言人以涉及患者隐私，拒绝透露更多信息。
    迈耶和普里桑特相识于1985年。当时，两人正在一家精神病医院参加学术会议。钻研儿童和成年自闭症的普里桑特在发言中金句频出，吸引迈耶注意。
    1987年，两人结婚，并商定待迈耶完成博士课题、再要孩子。这一等就是5年。34岁时，迈耶怀孕，但很快流产。随后，又是两次不明原因的流产。
    1995年，夫妻俩听从专业建议，至罗德岛州普罗维登斯市妇女儿童医院加里·弗里什曼医生处，做试管婴儿。打针、B超、取卵、受精、培育、移植……直到第三个周期，终于有一个小生命在迈耶的子宫内扎了根。
    1996年12月，诺亚诞生。夫妻俩和医院签署协议，由院方冷冻前述周期剩余的9个胚胎，以备继续生育使用。
    “它们就像生命的火花，吸引着我。”迈耶说，自己时而开车去医院。在停车场，她坐在车里，哼唱摇篮曲。“我知道我们会回来、再要个孩子。”
    诺亚4岁时，夫妻俩再次来找弗里什曼医生。这一次，医院称，解冻剩下的全部胚胎，并植入迈耶子宫中。
    几周后，B超显示移植失败。时任医院生殖医学部主任的戴维·基辅（DavidKeefe）建议夫妻俩使用卵子捐赠、做试管婴儿，或领养一个。“你已经43岁了。”迈耶回忆基辅所述。
    丈夫普里桑特拒绝了。“我们俩的患者多是儿童。或许，只有一个孩子，能让我们有更多时间、精力，照顾更多的小患者。”
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    图片来源于TheNewYorkTimes
    一家三口的幸福生活于2017年7月被打破。这天，迈耶收到普罗维登斯市妇女儿童医院的一封信，开头是“亲爱的病人……”然后，她把信扔进抽屉。她对丈夫提了信的事，两人都未放在心上。
    8月，第二封信来了。信中说：“如果您希望医院继续保存您的试管婴儿冷冻胚胎，请在回执处签名并寄回。随信请附500美元管理费。”
    迈耶立刻致电医院，要求其核对情况。数周后，她被告知“已和生殖医学实验室确认，您还有两枚试管婴儿冷冻胚胎。”
    迈耶略作沉默后说：“你知道这有多严重吗？”接着，她挂断电话。
    几天后，她和医院时任生殖医学部主任的鲁本·阿尔维罗（RubenAlvero）医生通话。“我们反复核对，确实有您的两枚冷冻胚胎。”阿尔维罗说。
    当年12月，阿尔维罗邀请迈耶夫妇到医院面谈。迈耶的主治医师弗里什曼医生因个人情况，未出席当天会面。
    阿尔维罗表示，两枚冷冻胚胎储存在一个小玻璃瓶中。瓶子上有迈耶的名字。瓶子掉进冷柜水箱，原因不详。2010年清理维护水箱时发现瓶子，后放回冷冻储存柜。2017年，实验室开始实施新的冷冻胚胎保存收费标准，于是给迈耶夫妇发出账单。
    医院表示，最近一次实验室检查发现，胚胎细胞膜完整。但瓶子裂了一条缝，这或意味着冷冻胚胎可能长时间暴露于氮气冷却剂。
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    迈耶手持写有她名字的培养皿。
    阿尔维罗表示，如果夫妻俩需要，医院将为其提供免费的胚胎冷冻服务。
    在现场沟通中，迈耶发现自己的病案里夹着一张手写纸条，上书“2，失踪”。“你们知道胚胎遗失了，却没有告诉我们？”她质问。
    但院方坚称曾告知夫妻俩，暗示或许其忘记了。
    “我们曾考虑过收养和使用捐卵做试管婴儿。如果我们知道有两枚胚胎遗失，为什么我们不先讨论找一下？”迈耶告诉《纽约时报》，自己多年来一直在医学院教授生命伦理学课程。如果知道自己有两枚胚胎遗失，怎么可能“冷静地忘记”这件事。
    《纽约时报》找到已经离任的原中心主任基辅医生。后者表示不清楚此事。“在极少数情况下，确实会出现胚胎丢弃或放错地方。我们会立即通知患者，道歉并详细解释可能发生的情况。透明是信任的基础，也是医患关系的基本要素。”
    也是在2017年12月的会面上，院方称会与行政部门协商，邀请迈耶开设生命伦理学培训，帮助生殖医学相关医护提升医患沟通技能。此后5个月，迈耶夫妇没收到医院任何信息。随后，迈耶致信医院：“我们不会忘记自己的胚胎曾被遗失。”这封电子邮件抄送医院首席执行官、罗德岛州总检察长和该州卫生部门负责人。
    去信后不久，医院风险管理总监给迈耶打电话：“那是很久以前发生的事了。试试忘了它。”
    “这次通话触及我的底线。那是我和丈夫的结晶，它们本有机会长大成人。”经过考虑，迈耶和丈夫决定上诉，要求医院赔偿精神损失。“我们也希望唤起人们对冷冻胚胎保存情况的重视，促使提供辅助生殖技术的机构，采取更可靠和负责的存储管理。”
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    图片来源于elainecmeyer
    美国约翰斯·霍普金斯大学伯曼生物伦理学研究所所长杰弗里·卡恩（JeffreyKahn）不认识迈耶和普里桑特夫妇，也未参与他们的起诉。他表示，夫妻俩的经历堪称“传奇”，“但这可能并不罕见。”
    2020年，《生育与不育》杂志发表一项研究称，在过去10年，有133起关于冷冻胚胎遗失、丢弃或毁损的诉讼。研究作者之一、美国圣迭戈大学健康法政策与生物伦理学中心主任道夫·福克斯（DovFox）说，大多数诉讼都在庭外和解。由于保密协议，很难得知结果。
    在133例案例中，普罗维登斯市妇女儿童医院多次成为被告。美国罗德岛州高等法院资料表明，在2002年Frisina诉普罗维登斯市妇女儿童医院案中，3名因冷冻胚胎意外丢失或损毁的妇女并列为原告。相关事件发生于1991、1992和1993年。此后，2019年，医院再被告上法庭。原告玛丽莎·克鲁蒂埃·布里斯托尔（MarisaCloutierBristol）的经历和迈耶夫妇极为相似。“2017年，我突然收到医院账单，显示我的冷冻胚胎需要续费。但2003年，医院就明确说，没有剩余胚胎。”
    布里斯托尔告诉《早安美国》：“我的丈夫死了。我独自一人，为一个我们本可以拥有的孩子而伤心欲绝。”2020年，此案被驳回。布里斯托尔通过代理律师拒绝《纽约时报》的采访。
    2018年3月3日，美国俄亥俄州大学医院阿胡亚医疗中心因冷冻柜断电，存储于内的4000颗冷冻胚胎全部毁损。虽然医院表示，愿意对此负责、补偿相应损失，但涉事夫妻之一温蒂和里克·彭尼曼（WendyandRickPenniman）仍提起诉讼，“他们把胚胎视为动产，而不是一个病人。这不仅是权利和义务的问题，它关乎情感和生命。”
    截至本文发布，“裁判文书网”等平台皆未发布关于冷冻胚胎遗失、损毁等裁判文书。吉林大学法学院教授孙良国在《国家检察官学院学报》上曾表达自己对冷冻胚胎的看法：怀孕八周之内的雏体被称为“胚胎”，大于八周则称之为“胎儿”，胚胎只是发育生物学的最早阶段。在我国法律上，“人”的概念具有相当的严格性，其限于在出生时是活体的胎儿，“冷冻胚胎”还不具有“人”的界定中必需的“生命特征”。“但也不同于物，因为有发育成为人的可能。”孙良国写道。
    因为****大流行，迈耶夫妇的案子迟迟未行审理。“我们计划领回两枚胚胎，葬在公墓里，让他们获得安宁。”迈耶说。
    临床问题9：针对拟行小肠胶囊内镜和小肠镜检查的儿童，应如何进行肠道准备？
    意见：对于拟行小肠胶囊内镜检查的儿童，于检查前4h给予25mLkgPEG方案进行肠道准备，同时应常规应用祛泡剂（强度：1；证据质量：B）。对于拟行远端小肠镜检查的儿童，建议使用高剂量分次PEG联合祛泡剂进行肠道准备（强度：2；证据质量：B）；对于拟行空肠近端检查的儿童，建议检查前12h禁食和检查前2～4h禁水进行肠道准备（强度：2；证据质量：B）。
    根据临床需求的不同，小肠胶囊内镜和小肠镜现已应用于临床。胶囊内镜与结肠镜相比，具有无创、患者接受度更高的特点，所以在结肠镜操作困难，以及诊断潜在小肠出血、肿瘤或梗阻等情况下，小肠镜检查则十分必要。
    但由于小肠胶囊内镜和小肠镜类型不同，因此两者的肠道准备方案也存在一定差异。网状Meta分析比较了25mLkgPEG、50mLkgPEG、100mLkgPEG和禁食这四种小肠胶囊内镜肠道准备方案的效果，结果显示服用50mLkgPEG的患者效果最好，其次是服用25mLkgPEG。
    原始研究结果显示：胶囊内镜检查前4h或12h分别使用25mLkgPEG、50mLkgPEG，以及检查前不使用PEG这五种肠道准备方案中，检查前4h使用25mLkgPEG的效果较好，对肠道远端部分的诊断率较高，且患者对25mLkgPEG方案的接受程度高于50mLkgPEG方案。
    与小肠胶囊内镜检查前6h服用50mLkgPEG相比，检查前4h服用50mLkgPEG方案的小肠图像质量更优；儿童小肠胶囊内镜检查前清流质饮食、不同剂量PEG单用、西甲硅油单用、西甲硅油联合PEG相比较，25mLkgPEG与西甲硅油联用的肠道清洁效果最好。
    与不添加西甲硅油相比，小肠胶囊内镜肠道准备时联用西甲硅油（80mg）具有更好的肠道清洁度。所以于检查前4h给予25mLkgPEG方案进行儿童小肠胶囊内镜检查的肠道准备，同时应常规使用祛泡剂。
    对于小肠镜的肠道准备，已有研究比较了单气囊小肠镜检查前仅禁食与使用PEG进行肠道准备的效果及小肠镜进入的深度，结果显示，与禁食（检查前12h禁食，检查前2～4h禁水）相比，PEG高剂量分次（检查前一天05∶00时给予1LPEG溶液，检查当日清晨另给予1LPEG溶液）的插管深度更优，而两组的肠道清洁度BBPS、患者舒适度及安全性方面无统计学差异。
    由于高剂量分次PEG方案准备后的插管深度更优，所以此方案可用于儿童拟行远端小肠镜检查的肠道准备；但若不考虑对插管深度的需求，对仅需要检查空肠近端的患者，建议可采用禁食禁水的肠道准备方案。此外，有证据表明，在儿童单气囊小肠镜检查中，PEG联合西甲硅油后的疾病确诊率显著高于PEG单用，且不良反应发生率更低。因此建议对拟行远端小肠镜检查的儿童，使用PEG的同时需联合使用祛泡剂。
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