587.双线操作

    【583.584已改，585在改~】
    【医学还在发展，没有什么是绝对的，就连原本正确的诊断有时候也会成为漫长进步中错误的一环】
    最近，有一则颇为醒目新闻走进了公众的视野，《4毛钱一片的维生素B2，成为拯救4岁男童的终极武器》。
    这篇新闻，报道了一位仅有4岁的再生性障碍性贫血患儿小宇，在辗转多地就医无效、家长准备花费数十万做骨髓移植之际，被医生细心地发现了他的病因源于一种罕见的基因变异，并通过服用维生素B2使病情获得有效缓解的故事。
    这样一则新闻，也在多家媒体、自媒体的转载中，得到了一个更加吸引人、对比也更加鲜明的标题——《医生用四毛钱药治好血液病男童》。
    四毛钱VS二十万
    在各家媒体、自媒体对这则新闻转载的评论区中，大多数的声音都集中于对当事医生的赞美上，尤其是对于医生的医德层面。
    在很多网友的评论中，是出现频率最高的词汇。
    重新回看这则新闻，或许能够发现网友们发出这种赞美的原因。
    故事的主人公小宇出生于2017年，在还没满月的时候，即被诊断为重度贫血。其后随着病情不断加重，他不仅长期依赖于输血维持血色素水平，同时面对着发育停止、双下肢肌无力、眼球震颤等症状，甚至无法站立的处境。
    父母带着患儿辗转于湖南、东莞和深圳的多家医院，接受了近两年的激素和免疫抑制剂的治疗，虽然花费了近20万元医疗费用，但相关血液学指标始终不理想，不仅无法摆脱对于输血的依赖，也未能恢复正常的发育水平和行走能力。
    面对患儿和家长的绝望处境，有医生提出了骨髓移植的治疗方案。但对于小宇和他的父母来说，骨髓移植围术期数十万元的费用也是一个极大的负担。
    也就在这个时候，当事医生细心地将患者的血液系统临床表现与神经系统临床表现结合在一起，考虑到这些临床表现无法被某种单一的血液系统、中枢神经系统或周围神经系统疾病所解释，很可能是由于某种代谢性或遗传性疾病导致。
    在这个思路的指导下，医生让患儿接受了神经系统疾病相关致病基因检测，发现了一个可疑的基因突变：SLC52A2。
    在人体中，SLC52A2为一种核黄素转运蛋白的调控基因，影响着人体——尤其是中枢神经系统——对核黄素的转运。
    正是根据相关文献资料中对SLC52A2基因突变相关疾病临床表现和病生理机制的描述，考虑到补充高剂量维生素B2可能为病情带来缓解，其后，医生让小宇接受了试验性的维生素B2补充治疗，没想到获得了意外好的疗效。
    2个多月的维生素B2补充治疗，不仅让患者血色素水平恢复到正常水平，摆脱了对于定期输血的依赖，肌无力的症状也获得了显著的改善，并获得了一定的行走能力。
    对于患儿的家长来说，值得欣喜的不只是患儿的改变，更重要的是医疗负担的大幅度减少——从原计划数十万元的骨髓移植费用，变成了4毛钱一片、一个月费用40余元的维生素B2。即使需要终身服用，但也几乎不构成负担。
    良心VS一元论，哪个更值得赞美？
    对于小宇和他的家庭来说，患病是不幸的，但遇上这样的医生无疑是幸运的。
    通过廉价的维生素B2替代治疗，不仅让他的病情得到了有效的缓解，也避免了家庭面临巨大的经济负担。从这个角度来说，这个治疗方案无疑是非常理想的。
    但对于小宇的医生们来说，让他们最终发现病情真相和理想治疗方案的，所依靠的显然不只是——在相关报道中，也有业内人士对这个案例大加赞赏，尤其是对于医生在上的坚持。
    是现代医学的一个常用临床思维，即尽可能用一种疾病解释患者的全部异常症状、体征及辅助检查结果。
    小宇的案例正是医生对贯彻这一思维的典型体现——将患儿的血液系统表现与神经-肌肉表现联系在一起，避免孤立对待、分而治之，也避免了落入头痛医头脚痛医脚的窠臼。
    也正是对于的坚持，让后来的医生能够避免继续在小宇的再障治疗本身上的纠结，能够跳出单纯的贫血治疗思维，更加全面地审视小宇的病情，并敏锐地把血液系统和神经系统的表现联系在一起，得出可能是某种遗传代谢性疾病的结论，并在进一步的基因检测中得到了证实。
    从这个意义上来说，拯救小宇和他的家庭的，并非是医生的，更重要的是医生对病情细致入微的分析、对一元论临床思维的坚持和对文献数据库、基因检测等现代诊疗工具的有效使用。
    不过，我们需要看到的是，对于幸运的小宇来说，药品便宜也并不代表着治疗的方法便宜。
    即使在本次的事件中，看似治好小宇的是4毛钱一片的维生素B2，但实际上无论是基因检测还是血液疾病的血液学、分子遗传学检测都不是便宜的过程，更何况起到最关键作用的还是付出了巨大成本被培养出来的医生。
    所以，当事医生无疑是值得赞美的，但他最值得赞美的并非是或。小宇的前任主诊医师们也并非没有医德，而更可能是囿于经验、知识或临床思维的欠缺。
    面对一个极其罕见的病例，要求任何一家医院的医生都能够给出准确的诊断和成本最低的诊疗手段，这本身并非一个科学的、现实的要求，将其他未能给出准确诊断的医生们扣上道德的枷锁，诉诸以、的帽子，则更属于错误的归因。
    作为医生，我反对几毛钱治好病的宣传
    对于小宇来说，病痛得到有效缓解无疑是非常理想的结果；对于当事医生，在抓住蛛丝马迹后发现疾病的真相及理想的治疗方案也是值得欣喜的。
    但对于时下的医患关系来说，与这次事件中情况类似的一些报道所带来的影响就不一定理想了。
    实际上，在过去的数年中，与这次新闻类似的的新闻报道并不少。甚至这些新闻并不是夸张的健康类谣言，而来自正规媒体的报道。
    面对这样一则则标题夸张，看似简单，背后却蕴含着大量信息、医学知识和临床思维的新闻来说，业内人士和业外人士看到的很可能是完全不同的两种风景。
    正所谓内行看门道，外行看热闹。
    类似的新闻中，有时候业内人士看到的是罕见病例——例如这次的的新闻，对于人数并不小的再生障碍性贫血患者群体来说，能够通过廉价的维生素B2获得缓解的只是凤毛麟角；
    有时候业内人士看到的是误解——例如10年前曾有一起一度沸沸扬扬的事件，在那次的新闻中，药物能够带来的只是疾病症状的改善却并非有效的临床缓解；
    有时候业内人士看到的是对诊疗结果的过度重视及对诊疗过程的过度轻视——医生似乎应该在患者就医的第一时间就拿出足够廉价的药物，让患者不花一分就能满意而归。这样的期待只能说是理想的，实际上却是脱离现实也违背科学的。
    但无一例外的，不管业内人士看到的是什么，很多能够看到的都只有和。
    将一个个复杂的疾病个案和诊疗思路简化为，是对医学科学规律的漠视，也是对医务的不尊重，更可能是对其他患者的误导。
    像小宇一样，能够通过补充维生素B2即获得有效缓解的再障患者是十分罕见的。新闻中也提到，类似的病例全世界只有2例，小宇本人很可能是国内首例。
    实际上，再障是一种非常复杂的疾病，它并不是一种疾病的名称，而是一系列以骨髓有核细胞增生减低和外周两系或三系血细胞减少为特征的骨髓衰竭性疾病，属于骨髓造血衰竭综合征的一种。
    无论是预防感染治疗、成分血输注，还是造血生长因子、免疫抑制剂乃至骨髓移植的使用，都是被纳入指南的、可选的规范治疗方法。
    普通人看到这样的新闻，很可能冒出的想法。
    人民对于规范、平价医疗的渴望是人之常情，也是可以理解、值得努力的，但这种渴望不应称为媒体、自媒体们用来吸引眼球的工具，更不应被变成呼吁廉价医疗的。
    医疗是复杂的，也是在不断进步的。
    对于医学来说，成本最高的永远不是医生或复杂的诊疗手段本身，而是不规范的、不科学、被误导的诊疗，因为后者需要患者付出的往往是生命的代价。
    如果医生是恪守职业道德的、诊治是符合规范的、符合患者利益的，那么我们就应该支持，而不应该要求医生一定要能够拿出最前沿的、最准确的、同时也要是最廉价的治疗方案。
    文章的病例，并非所属我们血液系统中所定义的再生障碍性贫血，或称为儿童遗传性骨髓衰竭综合征的范畴。
    本文中的病例是一种罕见的遗传性代谢病，由核黄素转运蛋白基因SLC52A2突变引起的神经基因性病变，最常见的临床表现包括进行性延髓麻痹、神经肌肉呼吸衰竭和感音性耳聋。
    该疾病1894年由Brown首先报道，1936年及1966年Vialetto及VanLaere也分别报道类似个案，因此该病又称为进行性桥延麻痹伴耳聋综合征。
    核黄素转运蛋白基因家族包括SLC52A1、SCL52A2及SCL52A3，所编码的核黄素转运蛋白的功能是将从肠道吸收的核黄素输送到不同器官细胞，包括中枢神经系统。后者是参与多种细胞代谢途径的辅酶的重要组分，特别是在能量代谢和氨基酸和脂质合成中。
    与其它家族成员不同，SLC52A2基因在脑组织及脊髓组织中的表达远高于小肠中，因此其突变引起的临床表型以神经系统表现最为突出。
    2020年，美国医学遗传学杂志报道了一例补充核黄素治疗核黄素转运体合成缺陷的病例：2岁男性患者初始症状表现为严重大细胞性贫血，随后出现共济失调和神经退行性变。通过家系外显子测序证实患者存在SLC52A2基因的复合杂合突变，分别来自父亲有明确病理意义的突变位点，以及来自母亲意义未明的突变位点。该病例在补充核黄素后血液学症状完全缓解，并且神经系统症状也得到了改善。
    事实上，Brown–Vialetto–VanLaere综合征的血细胞减少/骨髓衰竭与儿童遗传性骨髓衰竭综合征的病生机制完全不同。
    前者的症状性贫血的原因是由于核酸代谢受损导致细胞分裂效率降低及核质不同步导致，通过补充核黄素即可纠正。
    儿童遗传性骨髓衰竭性综合征导致骨髓衰竭的机制是造血干细胞的损耗，这种损耗的确切机制仍未明确，体外或动物模型证实包括与DNA的修复缺陷、炎症细胞因子水平增加、氧化还原信号传递减少、热休克蛋白反应减弱和端粒异常缩短等有关。
    对于大部分患者，异基因HCT仍是骨髓衰竭的唯一根治性治疗，而且这一治疗手段并不能改善造血系统以外的并发症。
    因此，四毛钱并非治好了真正意义上的
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