749.犯愁

    【个人觉得三明医改真要走向全国，还差了一个庞大的完善的临床经验丰富的监管机构。没有合适的监管，只有非黑即白的一刀切，实在利弊参半】
    【明天中午】
    三明医改多次得到党中央、国务院高度肯定，并要求推广。2021年3月23日，******视察调研三明市时对三明医改再次充分肯定，指出三明医改体现了敢为人先的精神，是人民至上、生命至上理念的觉悟担当。10月11日，国务院医改领导小组印发《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》中明确要求借鉴三明做法，改革完善公立医院薪酬总量核定办法，实行全员目标年薪制。与此同时，三明市委市政府印发《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》，在原有基础上继续深化薪酬制度改革，实行全员岗位职责目标年薪制，这意味着三明市公立医院薪酬制度改革从以全员目标年薪制为标志的治病为中心阶段，转到以岗位职责目标年薪制为标志的健康为中心阶段。三明市公立医疗机构薪酬制度改革再次在全国引起轰动，各地学习考察纷至沓来。
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    本文作者：三明市*******詹积富
    公立医疗机构薪酬制度改革是医改的“牛鼻子”，是推动医务人员医疗行为价值取向回归公益性的“指挥棒”。原有公立医疗机构不合理的绩效工资制度，是造成医药总收入大幅增长、不正确医疗行为等问题的重要核心根源之一，医务人员绩效工资按医药总收入提成、奖金按医院结余提成等做法必然导致制造病人、开发病人的问题。三明医改打破原有的工资制度，分阶段建立符合行业特点的薪酬制度，落实公立医疗机构分配自主权，其系列方式方法取得诸多实践成效。
    01
    以治病为中心阶段的薪酬制度改革
    全员目标年薪制
    主要改革措施：
    1.实行书记、总会计师年薪制
    从2013年至今，在全市县级及以上公立医疗机构中先后实行书记年薪制、总会计师年薪制，年薪由同级财政负担，切断书记、总会计师与医院之间的利益联系。书记代表政府履行医院管理责任，总会计师对医院财务、成本、预算管理和会计核算、监督。同时，明确书记考核得分与总会计师考核得分互为挂钩，不断提升医院精细化、科学化、专业化管理水平，逐步推进公立医疗机构治理能力和治理体系的现代化。
    2.实行工资总量核定办法
    针对原有公立医疗机构工资制度不合理的问题，从2013年开始实行新的工资总额核算制度，将医院总收入结构分为三块，即药品耗材、检查化验、诊查护理床位以及手术治疗收入。
    医院人员工资总额计算仅与医疗服务性收入挂钩，切断医院人员工资与药品耗材、检查化验收入的直接联系，从而遏制医务人员“大检查、大化验、大处方”的问题，破除医院逐利机制。同时，将查处的违规使用的医保基金从工资总额中直接扣除。
    从2016年开始，要求医院降低医疗成本，提高运行效率，又剔除床位费和不计费耗材收入，从“以药养医”转变为“以技养医”，充分体现医务人员技术劳务价值。从2017年开始，医保基金实行打包支付后，结余资金按80%计入工资总额。2019年，进一步明确医院当年度发放工资总量由当年度工资总额、按疾病诊断相关分组绩效考核奖励资金、慢性病一体化管理绩效考核奖励资金和家庭医生签约服务收入4个部分构成。
    3.实行目标年薪制
    三明市参考医师收入高于社会一般平均收入3～5倍的国际惯例，从2013年起对三明市22家县级及以上公立医疗机构医师实行目标年薪制。医师年薪由基本年薪和绩效年薪两部分构成。医师年薪按照城镇在岗职工平均工资水平的2～3倍来确定，并动态调整。目前，不同职称等级的医师其目标年薪从11万元～30万元不等。
    从2015年起，实行公立医疗机构“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，实现目标年薪全员覆盖，并实行同工同酬，突破人事编制与聘用的界限。院内人员年薪以工分制计算，即年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三部分组成，彻底打破了人员工资与科室创收挂钩的分配模式。另外，还要求医院必须对本院上一年度薪酬发放情况进行院内公示，让每个职工相互了解薪酬发放情况，体现公平公正透明，防止暗箱操作，充分调动医务人员积极性，逐步实现“三个回归”。
    4.建立健全薪酬保障机制
    三明医改挤压药品耗材流通领域水分、规范医务人员不合理的医疗行为，推动药品耗材“量价”齐下，为调整理顺医疗服务价格腾出空间。通过“腾笼换鸟”动态调整医疗服务收费价格，提高医疗服务性收入的比重，逐步实现医疗服务性收入、药品耗材收入、检查化验收入分别占比5：3：2的目标。据统计，先后8次动态调整理顺医疗服务价格，共转移增加医院医疗服务性收入达57.39亿元，提高了医院收入的“含金量”，为实行工资总额核定下的全员目标年薪制提供财力保障，解决了公立医疗机构薪酬制度改革“钱从哪里来”的问题。
    5.严格执行工资总额制度
    一是严格执行“两条红线、一条底线”的原则。“两条红线”，即医院工资总额由三明市财政局、人力资源和社会保障局根据考核结果进行核准，医院不得突破核定的工资总额，院长必须在核定额度内自主分配；同时，不得亏损兑现。“一条底线”，即当医院无法兑现医务人员档案工资时，不足部分由当地财政补足，保证档案工资发放。
    二是明确分配比例。严格规定工资总额的分配结构，医生、护理和行政后勤管理团队的分配分别占工资总额的50%、40%、10%。各级医院结合工作量完成情况，将普通药师放在护理团队分配。
    三是规定最高薪酬比例。明确把握好医师、护士和行政后勤人员的最高年薪比例，护士应在医师的70%以内，行政后勤人员应在医师的50%以内，突出贡献医务人员个人最高奖励不得突破规定目标年薪的1倍，即60万元。
    6.改革医院财务管理制度
    规范医院结余管理，医院年度收入分配后结余资金90%提取作为事业发展基金，5%提取作为职工福利基金，5%提取作为奖励基金，并明确相应支付范围和目的；实行全面预算和全成本核算，完善财务报表，明确各项收入、支出和结余，加强基本建设、设备购置、运行经费监管，提高医院运行效益。
    7.激发基层内生动力
    2014年起，三明市从乡镇卫生院内部人事分配制度改革入手，打通编制内外人员使用界限，实行同工同酬，改革工资总额核定办法，实行全员目标年薪制。人员工资核定总额改由三部分构成：
    一是所有人员的基本工资和基础性绩效工资由财政核拨；二是扣除成本后基本公共卫生项目服务的收入；三是鼓励开展基本医疗服务，所得收入的医疗服务收入部分，扣除运行成本后的80%用于发放工资。2020年三明市乡镇卫生院院长年平均收入达16.94万元，医务人员年平均收入达12.39万元，已经出现县级医院骨干愿意到乡镇卫生院担任院长的良好势头。
    8.探索专业公共卫生机构薪酬制度改革
    2017年，在三明市妇幼保健院、三明市皮肤病医院、三明市台江医院参照执行公立医疗机构薪酬政策，充分调动专科医务人员参与预防的积极性。同时，动态调整、持续完善专业公共卫生单位考评机制，调高3家医院党高官和院长基数年薪至27万元，并且明确年终绩效考核时以80分为合格线，低于80分只拿档案工资；高于80分，每增加1分，增加年薪基数一个百分点。此外，从2020年起，明确在公立医疗机构内从事预防医学的公共卫生医师执行医师目标年薪标准，与同级别医师享受同等待遇，这有助于稳定基层疾控队伍。
    探索疾控机构综合改革。对疾病预防控制中心实施“公益一类保障、公益二类管理”，即允许疾控机构突破现行事业单位工资调控水平，以购买服务的模式，通过建立医防协同以及对外提供医疗卫生技术服务获得的收入，在扣除必要的成本后，可提取60%作为绩效工资增量，40%作为本单位事业发展基金。据统计，三明市疾病预防控制中心2020年在岗职工年人均收入12.89万元，同比增长24.05%，疾控队伍参与医改的积极性得到有效调动。
    其中，绩效增量收入来源主要有四个途径：首先是完成与政府部门签订的服务任务；提供推进疾控机构与医疗机构的深度合作，通过明确责任清单、订立服务协议等形式，建立工作衔接联动、服务整合连续、人员柔性流动等机制，落实防治结合，为公众提供多层次、多维度的疾病防治服务；每年从按区域内医保参人数每人每年预留10元，年终终由医改领导小组组织考核后确定，作为各级疾病预防控制中心绩效工资增量。考核得分以70分为合格线，高于70分的按照实际考核分/100分×预留总额提取，低于70分不予提取。其次是提供家庭医生签约服务。疾控机构人员参与家庭医生签约服务，可享受家庭医生团队成员相关待遇，服务收入应纳入疾控机构收入，并通过其内部绩效考核进行分配。再次是参与基本公共卫生服务。疾控机构对辖区公共卫生服务开展职责规定的相关技术指导、评价、培训、信息管理等工作，有关经费可按工作数量和质量从基本公共卫生服务专项经费中列支。最后是提供对外技术服务，鼓励疾控机构发挥专业技术优势，在确保完成好法定职责的前提下，允许利用既有设施、设备提供社会化服务，通过购买服务、横向合作等形式，承担政府有关部门、企事业单位、社会团体和个人委托开展的公共卫生技术项目服务。根据疾控机构的特点、能力，提供不同的服务项目，可采取签订协议，按项目付费等形式获得服务性收入。
    9.建立绩效考核评价体系
    一是建立动态调整的绩效考核方案。三明市医改领导小组每年根据上一年度考核情况，结合当年度改革重点任务，制定《公立医疗机构党高官和院长目标年薪制考核方案》，引导医院正确的办医方向，采取定性与定量、年度与日常考核相结合方式，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面设置对应的考核指标，按百分制在每年年终统一由三明市医改领导小组组织三明市卫生健康委员会、财政局、人力资源和社会保障局、医疗保障局等成员单位对院长履职情况进行全面考核。
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